系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)、多器官損傷的自身免疫性疾病。成人60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可有腎臟受累，25%~50%患者在診斷時(shí)伴有狼瘡性腎炎(LN)，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或伴腎功能不全等，5%SLE患者5年后出現(xiàn)腎臟損害(延遲狼瘡性腎炎)。SLE患者大部分是青年女性，男性患者常累及腎臟、且臨床癥狀重。LN有多種臨床和病理類型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)表現(xiàn),治療必須遵循個(gè)體化原則，現(xiàn)就LN治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展作一綜述。狼瘡性腎炎Ⅰ、Ⅱ型治療

狼瘡性腎炎Ⅰ、Ⅱ型臨床預(yù)后非常好，治療方面主要是定期隨訪及血壓控制。如果狼瘡性腎炎Ⅱ型患者，24h尿蛋白小于1g，主要給予腎外治療;如果24h尿蛋白大于3g，需要給予激素治療。根據(jù)蛋白尿水平，積極控制血壓，使血壓達(dá)標(biāo)。ACEI或ARB是首選降壓藥物，但是考慮二者合用可能導(dǎo)致更多副作用，因此，不建議二者合用。

狼瘡性腎炎Ⅲ、Ⅳ型治療

狼瘡性腎炎Ⅲ、Ⅳ型或增殖性腎炎進(jìn)展快，需要給予積極治療，治療主要包括誘導(dǎo)及維持治療，誘導(dǎo)治療平均3~6月，維持治療2~3年，中位數(shù)緩解時(shí)間是10個(gè)月。根據(jù)KDIGO及EULAR/ERA-EDTA指南建議，誘導(dǎo)治療藥物主要是激素與環(huán)磷酰胺(CYC)或霉酚酸酯(MMF)，在開始治療的3月內(nèi)需要密切監(jiān)測藥物副作用，當(dāng)激素與CYC誘導(dǎo)治療效果欠佳時(shí)，可以改用激素與MMF誘導(dǎo)治療，反之亦然。

誘導(dǎo)治療過程中激素不單獨(dú)使用，而是與其他免疫抑制劑同時(shí)使用，對(duì)于嚴(yán)重患者，通常給予靜脈甲潑尼龍500~1000mg治療3d，然后給予口服激素0.5~1.0mg?kg-1?d-1，逐漸減量至5~10mg/d維持。

MMF在誘導(dǎo)狼瘡性腎炎的療效不低于CYC。需要注意的是，較多亞裔患者對(duì)高劑量MMF不能耐受，在MMF組撤藥率較多，但是亞裔對(duì)低劑量MMF反應(yīng)性較好。對(duì)于不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療的LN患者，可以選擇他克莫司為誘導(dǎo)治療藥物，他克莫司在誘導(dǎo)LN完全緩解比CYC起效快，而且副作用少。

多靶點(diǎn)治療是從不同抗炎癥的角度誘導(dǎo)LN的緩解，他克莫司抑制T細(xì)胞活化，MMF抑制B細(xì)胞活化。多靶點(diǎn)誘導(dǎo)治療LN的方案：他克莫司(2mgbid)聯(lián)合MMF(0.5gbid)，治療24周，LN完全緩解優(yōu)于CYC，但是需要注意藥物的副作用如肺炎、帶狀皰疹、皮膚及軟組織感染等。

維持治療對(duì)狼瘡性腎炎持續(xù)緩解非常重要，僅僅給予誘導(dǎo)治療有50%患者復(fù)發(fā)。NIH治療方案中維持治療是CYC，每3個(gè)月1次，維持2年。激素在維持治療中需要給予控制無癥狀的最低劑量。對(duì)于希望懷孕的完全緩解LN患者，使用AZA有一定優(yōu)勢，因?yàn)镸MF及CYC在孕前需要停藥。盡管環(huán)孢霉素A可以快速減少蛋白尿，但是研究發(fā)現(xiàn)CSA組與CYC比較，CSA組肌酐清除率降低。

狼瘡性腎炎V型治療

非腎病綜合征水平蛋白尿及單純膜性腎病的狼瘡性腎炎發(fā)病率低，其預(yù)后較好。對(duì)于腎病綜合征水平蛋白尿的LN患者，需要給予激素加免疫抑制劑治療。在一個(gè)RCT研究中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)激素治療的緩解率僅27%，激素加CYC的緩解率60%，而激素加CSA的緩解率達(dá)83%，CSA組的蛋白尿緩解快，但是復(fù)發(fā)率高。對(duì)于狼瘡性腎炎Ⅴ型的研究發(fā)現(xiàn)，MMF與靜脈CYC治療的緩解率、復(fù)發(fā)率及臨床過程相似。

生物學(xué)治療臨床過程及預(yù)后

由于治療藥物的進(jìn)步，狼瘡性腎炎的預(yù)后較前有了明顯改善，腎臟5年的存活率1953-1969年44%，1990-1995年82%，目前達(dá)96%。狼瘡性腎炎10年，5%~10%患者進(jìn)展到ESRD階段。不同的病理類型及臨床表現(xiàn)其預(yù)后不一致，腎小球輕度損傷者對(duì)治療反應(yīng)好，不到5%的患者發(fā)展到ESRD;狼瘡性腎炎Ⅲ型可以進(jìn)展到Ⅳ型，彌漫增殖、壞死或新月體形成提示預(yù)后欠佳。其他預(yù)后不良的指標(biāo)包括年齡、性別、不能控制的高血壓、貧血、血肌酐升高、GFR下降快及慢性腎臟疤痕等。

總之，對(duì)于LN患者治療，需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腎活檢類型及耐受性情況，選擇最佳治療方案，從而達(dá)到患者持續(xù)緩解，維持腎功能穩(wěn)定，改善長期預(yù)后目的。

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